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高血压脑出血的微创穿刺治疗
山东大学第二医院神经外科   2014-11-03 22:56 作者:admin 来源:未知 文字大小:[][][]
高血压脑出血常见的出血来源:大脑中动脉发出的豆纹动脉、丘脑穿通动脉和基底动脉所发出的脑桥支。
在长期原发性高血压的影响下,动脉的管壁易发生透明变性、弹力纤维断裂;同时又多伴有动脉粥样硬化而使动脉管腔狭窄,血流阻力增大;血管的弹性及收缩功能丧失,还有的发生脑内微小动脉瘤。
脑出血患者病情恶化的早期是由血肿增大引起,48小时后主要由脑水肿引起 。脑出血引起的神经损伤常由于血肿的占位效应造成脑组织直接受损。
脑出血的治疗目的主要是防止血肿进一步对脑组织的直接损伤,以及减轻血肿周围脑组织水肿引起的继发性脑损伤。
目前侵袭性疗法主要有两大种:

第一种是骨瓣或小骨窗开颅清除血肿
一般适用于出血部位不深,出血量大、中线移位严重 ,有脑疝形成,但时间尚短者、小脑出血。此手术多需对患者实行全身麻醉,手术创伤大,增加病人负担。其优点是可在直视下彻底清除血肿 ,达到立即减压的目的,止血效果满意,同时术中还可去骨瓣减压。
  第二种方法为钻孔或锥孔穿刺血肿清除术。
  适应于各部位出血,特别是深部出血,如内囊、丘脑出血及脑室出血等。
  方法:局麻下使用YL-1型血肿粉碎针或带导针软管进行穿刺抽出血肿液部分,间断冲洗引流,残余血肿应用生化酶液化血肿,逐步清除血肿。
  穿刺适应征:一般幕上血肿量大于30 ml或小于30ml但引起严重的神经功能障碍者,幕下血肿量大于10ml。
  穿刺时机:一般主张6小时以后。病情稳定,血肿量不再增加。。脑疝早期或脑疝期,拒绝开颅清除血肿者,可以随时穿刺抽出血肿 。
  定位方法:CT立体定向仪定位,适合内囊和丘脑出血,血肿量小于30ml。CT下头皮标志定位。依照CT片旋距定位法。
  选择穿刺点和穿刺方向的原则:避开颅内重要血管和功能区,粉碎针最好经过血肿的长轴,形状不规则血肿采用立体多针跨层穿刺清除血肿。
  常用的血肿冲洗液:生理盐水250ml+尿激酶8万单位。4℃生理盐水500ml+肾上腺素1 mg+地塞米松20mg。4℃生理盐水500ml+肾上腺素1 mg+低分子肝素钠12500单位。
  血肿液化剂:生理盐水2-5ml+尿激酶1万单位+透明质酸酶1500单位。组织型纤溶酶原激活因子(t-PA)1mg+生理盐水3-5ml。重组链激酶5mg+生理盐水3毫升+2毫升自体新鲜血浆的混合液。
  血肿清除中应注意的几个问题:避免暴力抽吸和冲洗,防止引起脑损伤。每次冲洗用液3-5ml ,保持颅内压稳定。引流管保持适当负压抽吸,利于冲洗液排出 。血肿量较大和有脑疝者反复多次大量冲洗。血肿量较少病情在好转过程中、经冲洗液化血肿密度不均且明显减低、穿刺针或引流管位置不理想时不冲洗,可避免冲洗液进入脑实质引起脑水肿加重病情。
  穿刺术后应注意的几个问题:平稳降血压 (一般收缩压降20%左右,将血压降低到130/85mmHg)。降低颅内压、提高脑灌注压。防止过渡脱水、应激性溃疡出血、 水电解质平衡紊乱,呼吸道不畅、肺部感染等因素引起的低血压、低氧血症对脑的二次损伤。
  采用血肿粉碎针或软通道清除脑内血肿,其优点在于能快速安全进入血肿腔内,引流通畅,可以重复冲洗粉碎引流,创伤小、操作简单,无需全身麻醉。缺点是不能有效止血、无活动出血时采用较好。

山东医院神经外科
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