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颅内动脉瘤的诊断与治疗
山东大学第二医院神经外科   2014-11-03 22:48 作者:admin 来源:未知 文字大小:[][][]
丁璇
山东大学第二医院神经外科
颅内动脉瘤是先天性或后天性因素导致颅内动脉壁正常结构发生改变,随着血瘤的冲击,在动脉壁异常处形成的突起。颅内动脉瘤的发病年龄多在40~60岁,有统计女性略高于男性。常见的临床表现有:1.头痛:常为突发的剧烈头痛,多数患者伴有恶心、呕吐,一部分患者可有意识障碍。2.神经系统功能障碍:如动眼神经麻痹,患者出现患侧上眼睑下垂、瞳孔光反射迟钝或消失、眼球向上、内、下运动受限;前交通动脉瘤破裂可引起双下肢的瘫痪;基底动脉瘤可引起眩晕和脑干症状;巨大动脉瘤或脑实质内出血可引起局部压迫症状,如偏瘫、偏身感觉障碍;脑室内出血可引起患者昏迷、高热。3.蛛网膜下腔出血除导致头痛外,还可引起广泛的脑血管痉挛,脑组织缺血水肿,重者昏迷、脑疝、死亡。
颅内动脉瘤的诊断有以下依据:1.患者多有高血压、动脉硬化等病史。2.发病突然,诱因多与情绪激动、劳累、精神紧张有关。表现为突然的剧烈头痛,可伴有颈部抵抗、呕吐。也有患者伴有颅神经麻痹、肢体功能障碍等,少部分患者一开始即出现昏迷。3.多数患者颅脑CT表现为蛛网膜下腔出血(SAH),少部分表现为阴性。也有患者因蛛网膜下腔出血,引起梗阻性或交通性脑积水。CT血管成像(CTA)和磁共振血管成像对诊断也有很大帮助,但毕竟是血管图象重建,一定程度上存在图象失真的问题。目前诊断颅内动脉瘤还要靠数字减影脑血管造影(DSA)。DSA可以清楚的显示出动脉瘤的大小、瘤顶的方向、瘤颈的位置和宽度。三维DSA的出现提高了动脉瘤的发现率,但它同样存在图象失真的问题,比如有时重建出来的动脉瘤的瘤颈与载瘤动脉关系不清。
颅内动脉瘤的治疗分为开颅手术和血管内介入治疗。位于前循环、囊状、巨大或过小的动脉瘤多采用手术夹闭。位于后循环的动脉瘤多采用血管内介入治疗。这种分法并不绝对,笔者认为绝大多数的动脉瘤均适合血管内介入治疗,除了动脉瘤过小,无法放入微弹簧圈,或位于血管末梢,微导管无法到达的动脉瘤。而这种情况下的动脉瘤手术夹闭反而很方便。
开颅手术的适应症:Hunt-Hess分级在I~III级;动脉瘤的形状、位置适合手术夹闭;患者一般情况稳定,心肺肝肾等重要脏器的功能能耐受手术;对于脑血管造影或手术时偶尔发现的动脉瘤也应积极手术夹闭。这里有几点需要注意:术前患者绝对卧床,给予通便、镇静药物。术前不主张做腰穿,以免引起动脉瘤的破裂。应用抗生素、解痉、控制血压药物,尤其要保证血压的稳定。有高血压的患者,血压保持在正常或稍高于正常的水平。为减少对患者的刺激,全麻以后再导尿。术中控制血压在较低的水平,如90~100mmHg/50~60mmHg,以免动脉瘤破裂。夹闭动脉瘤颈时,避免连同周围的穿动脉一同夹闭,引起患者术后偏瘫、失语、电解质紊乱、昏迷等。术后继续给予抗生素、解痉、扩容等药物。患者脑膜刺激症较重时,可以做腰穿,放出血性脑脊液,缓解头痛和脑血管痉挛。
血管内介入治疗被越来越多的应用于颅内动脉瘤的治疗。早期的可脱球囊在颅内动脉瘤的栓塞中已被淘汰。游离微弹簧圈可以致密栓塞动脉瘤,但可控制性差,在栓塞前需计算好动脉瘤的大小,以选择合适的弹簧圈。机械可脱卸微弹簧圈可控性好,但操作复杂。目前,应用最广的是可脱微弹簧圈,包括电解和水解。涂有生物膜的微弹簧圈,能促进瘤腔内血栓尽早形成。Onxy等液态胶遇到血液后缓慢凝固,可操纵性较强,可以用于颅内动脉瘤的栓塞。国内应用少,而且主要用于脑动静脉畸形的治疗。
对于宽颈动脉瘤和梭形动脉瘤人们应用球囊辅助成型技术和血管内支架结合电解可脱卸微弹簧圈来治疗。前者是先放入微导管,再放入不可脱球囊至瘤颈处的载瘤动脉,充盈球囊闭塞瘤颈和载瘤动脉,通过微导管填塞弹簧圈,直至致密栓塞动脉瘤。对于宽颈或更宽颈的动脉瘤,可以应用血管内支架。支架覆盖瘤颈后,释放支架。再通过支架的网眼放入微导管,通过微导管放入微弹簧圈栓塞瘤腔。随着支架传递系统和支架材料的不断发展,其应用的适应证会越来越广。

山东医院神经外科
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