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颅内复杂动脉瘤的手术及血管内介入治疗
山东大学第二医院神经外科   2014-11-03 22:48 作者:admin 来源:未知 文字大小:[][][]
丁璇 王成伟
山东大学第二医院 神经外科
颅内复杂动脉瘤主要是指由于瘤体的大小、瘤颈的宽度、动脉瘤的生长部位特殊而给临床治疗带来困难的动脉瘤。包括以下几种:①巨大动脉瘤。②宽颈、梭形、夹层或形状不规则的动脉瘤。③位于颈内动脉海面窦段、床突附近或椎基底动脉系统的动脉瘤。④颅内多发动脉瘤。对于上述各种复杂动脉瘤,无论是手术还是血管内介入都存在相当大的难度,本文对颅内复杂动脉瘤的治疗方法和进展做一介绍。
1.颅内巨大动脉瘤:是指最大直径超过2.5cm的动脉瘤,占颅内动脉瘤的5%。多见于颈内动脉海面窦段、床突段、大脑中动脉分叉部、基底动脉干及分叉处。由于瘤体巨大,常为宽颈,与载瘤动脉关系不易分辨,其治疗为神经外科处理的难题之一。
颅内巨大动脉瘤的治疗方法有:⑴直接手术夹闭:多数动脉瘤能直接夹闭的。由于巨大动脉瘤的瘤颈通常较宽、瘤体巨大与周围结构粘连而遮蔽瘤颈,导致瘤颈不易找到或无法夹闭,此时可以先临时阻塞或孤立载瘤动脉,切开动脉瘤清除其中血栓使瘤体塌陷,再夹闭瘤颈。对于梭形或蛇行动脉瘤只能永久闭塞患侧颈内动脉、行动脉瘤孤立术(搭桥)或包裹术。在闭塞患侧颈内动脉前,先做患侧压颈试验,以期对侧颈内动脉侧支能有较好的代偿。如果代偿不好,可以先做颅内-外动脉吻合术以后再闭塞载瘤动脉或孤立动脉瘤。一般来说,动脉瘤位置越靠近端,闭塞载瘤动脉后瘤腔内血栓越易形成,而远端动脉瘤由于眼动脉、后交通动脉反流等原因,血栓形成率较低。如果动脉瘤处理难度大,尤其是后循环巨大动脉瘤,估计需要较长的时间,可以采用深低温停循环的方法。⑵血管内栓塞治疗:电解可脱卸微弹簧圈已成为颅内动脉瘤治疗的主要方法之一,但由于颅内巨大动脉瘤瘤体巨大,所需弹簧圈较多而费用高、瘤颈宽不易留住弹簧圈、瘤腔内血栓和钙化以及栓塞后压迫症状缓解有限等原因而较少应用。但随着栓塞材料的改进、瘤颈再塑形技术和血管内支架在临床的应用增多,颅内巨大动脉瘤可以采用血管内支架结合电解可脱卸微弹簧圈或ONYX栓塞治疗。
2.颅内宽颈、梭形、夹层或形状不规则的动脉瘤:宽颈动脉瘤指瘤颈/瘤体>1/2,而创伤或细菌感染、动脉粥样硬化引起的动脉瘤多成梭形或外形不规则。上述动脉瘤的治疗极为棘手,开颅手术瘤颈无法夹闭,若行动脉瘤孤立或载瘤动脉闭塞术,有可能损伤重要穿支,导致严重的神经功能缺陷。动脉瘤包裹术毕竟只是姑息性手术,并不能根治动脉瘤。若单纯应用电解可脱性微弹簧圈,由于弹簧圈无法稳定在动脉瘤腔内,很容易突入载瘤动脉而产生严重后果。球囊辅助成形技术(Remodeling技术)可以解决上述问题,但是该技术需要暂时阻断载瘤动脉,存在供血区缺血的危险;另外对于瘤颈/瘤体>1以及梭形、夹层动脉瘤,Remodeling技术仍无法使弹簧圈固定在瘤腔内。1997年,Higashida第一次运用球囊扩张式冠脉支架结合GDC栓塞治疗了1例急性破裂出血的颅内椎动脉梭性动脉瘤。由于球囊扩张式支架,其输送系统直径较大、相对较硬,输送阻力大,不适合迂曲的颅内血管。目前Neuroform、Enterprise、Leo等支架,以及血流导向装置在临床上的应用,为复杂宽颈动脉瘤的治疗提供了多种手段。
3.颈内动脉海面窦段、床突附近或椎基底动脉系统的动脉瘤等特殊部位的动脉瘤:⑴颈内动脉海面窦段动脉瘤:可以采用翼点或颞下入路手术,控制动脉瘤近、远侧颈内动脉是海面窦内动脉瘤手术的一个关键步骤。术中需注意:①为了充分显露海面窦结构,需用微型磨转磨除前床突、视神经管的上外侧壁等附近骨质,由于海面窦内多数为大型或巨大动脉瘤,骨质可因受压而变薄,磨除时应格外小心。②经过海面窦上壁内侧三角硬脑膜(颈内动脉穿出海面窦进入蛛网膜下腔处与动眼神经进入海面窦硬脑膜处以及后床突前外侧缘三点之间的三角区)进入海面窦,其下方为海面窦内颈内动脉。③分离动脉瘤颈时,可先行颈部颈内动脉及床突上段颈内动脉暂时阻断。海面窦内静脉出血,用明胶海面填塞止血。④瘤颈宽者,可以用弱双极电凝将瘤颈缩窄再予以夹闭。该部位的动脉瘤可以行血管内介入治疗,单纯应用电解可脱性微弹簧圈栓塞较少用,多用球囊辅助再塑形技术,以保证弹簧圈在动脉瘤内稳定成篮。还可以通过闭塞近端颈内动脉来治疗,但有的患者存在颈内动脉岩骨段和海面窦段分支来的侧支代偿,使治疗失败。此时,可以考虑在动脉瘤远近段各放入一个球囊,孤立海面窦段达到治愈目的。这里需要注意的是,闭塞颈内动脉用的是可脱性球囊,可以再在球囊近端放入带纤毛的游离微弹簧圈。而不直接用纤毛微弹簧圈或电解微弹簧圈,以防止弹簧圈型号不合适或形成的血栓脱落导致远端脑血管闭塞。⑵床突段及眼动脉起始处动脉瘤:该部位动脉瘤手术夹闭时,为了暴露出瘤颈,常需要磨除前床突和视神经管。由于该部位动脉瘤多有视觉功能障碍,单纯血管内栓塞动脉瘤治疗往往会加重症状。可以行载瘤动脉闭塞,但是血液可以从眼动脉逆流,该部位动脉瘤闭塞的机率低于海面窦段颈内动脉瘤。⑶椎-基底动脉瘤:位于动脉分叉处的动脉瘤,根据不同部位可以采用扩大翼点、颞下以及单侧枕下等入路。手术夹闭时应注意避开主要的穿支。位于动脉主干的多为梭形动脉瘤,因而不适合手术夹闭。目前多采用血管内支架结合电解可脱性微弹簧圈治疗,支架上空隙足够宽,可以避免穿支动脉的阻塞。
4.颅内多发动脉瘤:指颅内同时有两个或两个以上的动脉瘤,约占颅内动脉瘤的8%,随着DSA的普及及显微技术的发展,所占的比例会有所提高。多发动脉瘤倾向于双侧及对称部位,出血机会比单发者多,所以主张一次手术尽量全部处理。分期手术应先处理出血或有出血倾向的动脉瘤,一般位于动脉近端、分叉处、蛛网膜下腔出血或脑内出血附近。当然,也可以采用血管内栓塞与手术相结合的方法。

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