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脑动静脉畸形的血管内治疗
山东大学第二医院神经外科   2014-11-03 22:47 作者:admin 来源:未知 文字大小:[][][]
丁璇 王成伟
山东大学第二医院神经外科
  80年代以来,随着栓塞材料的不断改进,影像技术的不断发展,血管内栓塞治疗已成为脑动静脉畸形(CAVM)主要的治疗手段之一。
1 脑AVM血管内治疗的历史
1960年,Luessenhop经股动脉插管向颈内动脉注入直径3mm的塑料及钢珠栓子治疗脑AVM。其选择性较差,不能控制栓子的方向,容易误入正常动脉分支,并发症较多。1972年,Serbinenko应用可脱性乳胶球囊,对供血动脉进行闭塞,其作用类似手术结扎,难以治愈。1976年,Kerber制成带孔球囊导管,经股动脉穿刺应用氰基丙烯酸异丁酯(IBCA)栓塞畸形血管团。80年代以来,随着放射技术的飞速发展,DSA的应用,法国和美国相继研制出前端逐渐变细,可以随意弯曲的导管,使脑AVM血管内栓塞治疗效果进一步提高。我国各大医院自1986年以来相继开展了这项工作。目前,栓塞治疗已成为脑AVM的重要治疗手段,栓塞技术也迅速得到推广应用。至1999年我国栓塞CAVM2942例,从事神经介入的医师达108名。我院于1991年下半年开始此项工作,栓塞治疗脑AVM200余例。
2 脑AVM栓塞治疗的作用
栓塞可使20%左右的脑AVM治愈,一般认为其栓塞率达95%以上。主要是1~2支供血动脉的中、小型病灶。栓塞可改善脑AVM周围的脑盗血现象,因此可能防止致命的出血,改善临床症状。栓塞范围大于70%者脑AVM有逐渐闭塞的趋势,这部分患者占50%以上。另外,栓塞可为脑AVM的进一步手术或放射治疗提供条件。栓塞范围小于70%者,以后有病灶复发扩大的可能,主要是小的、潜在的血管扩张形成新的供血动脉,对这部分患者可再次栓塞或1~2周后手术切除。部分栓塞后血流量大大减少,病灶分辨率增强,减轻了术中脑组织损伤,减少了手术出血量,提高了手术效果。栓塞后残存病灶小于3cm者可进一步行放射治疗。
3 脑AVM栓塞的适应症
由于导管和栓塞物质的不断改进,大多数脑AVM均可栓塞,但应注意以下问题:①是否有症状。常见的症状有出血、癫痫、头痛和进行性神经功能障碍等。②病变本身的危险性是否大于栓塞的危险性。经大宗病例统计,脑AVM患者中68%有出血症状。Foster等发现第一次出血的病例,在以后4年中,将有25%再次出血。第一次出血的死亡率为10%,第二次为13%,第三次为20%。③是否有易使导管到位的合适的供应动脉。全脑血管造影是必需的检查确诊手段目前脑AVM的三维计算机断层扫描血管造影(three-dimensional computed tomography,3D-CTA)二维影像与DSA基本吻合,立体空间三维形态描述好,除此之外,还应行超选择性供应动脉造影,以详细了解畸形血管团的血管结构。以下是常见的结构方式:a.终末小血管团:供血动脉直接注入到小畸形血管团,引流入一至数条静脉。b.穿支供血:供血动脉除了供给畸形团外,同时供应正常脑组织。c.动静脉直接交通:在脑AVM内有的供血动脉不伴有畸形血管团,直接与较粗大的引流静脉交通。d.伴有动脉瘤或静脉瘤:此种结构易发生出血。④是否高龄或伴有严重的动脉硬化。此类患者导管到位困难,易出现严重并发症。
脑AVM栓塞治疗的适应症:①病变广泛深在,不适宜直接手术者。②病变位于脑重要功能区,手术切除会产生严重并发症和后遗症者。③高血流病变,盗血严重,手术切除出血多或手术后可能发生过渡灌注综合征者,可先行部分栓塞,再行手术切除。
4 栓塞材料和导管
栓塞材料可分为固体与液体栓塞剂两大类。固体栓塞剂包括聚乙醇颗粒、明胶海绵颗粒、冻干硬膜颗粒、真丝微粒以及丝线、球囊、微弹簧圈等,因其栓塞的不持久性及不完全性临床已较少应用。液体栓塞剂种类也较多,目前得到较广泛应用的是ONYX和Glubran等液态胶。尤其ONYX液态栓塞剂,其良好的液态稳定性可使操作者不受时间限制,从容的将栓塞剂在透视下弥散至畸形病灶,达到理想的栓塞效果。但在ONYX的应用中出现了脑出血的并发症。人们不再追求一次性完全栓塞,而是争取介入栓塞时解决AVM的出血因素,为后继的介入、切除、放疗的创造条件。
最常用的导管有Magic系列、Sonic系列微导管,最细的可达到1.2F。其特点是逐渐变细,飘浮性好,易进入具有优势血流的脑AVM。另外,Sonic微导管带有解脱点,提高了AVM的栓塞率,减少了拔管时血管损伤出血等并发症。
5 栓塞的并发症及预防
脑AVM栓塞治疗的主要并发症有误栓、过渡灌注综合征、颅内出血、导管断于脑血管内和脑血管痉挛等。①误栓:主要原因有微导管插管不到位,穿支供血方式,高血流病变。误栓动脉可出现相应神经功能障碍。误栓静脉、静脉窦可发生颅内出血。预防措施:微导管要到位,栓塞剂浓度适当。②过渡灌注综合征:主要发生在高血流病变瞬间栓塞时。预防措施:对高血流巨大病变栓塞时,应分次逐渐闭塞。③颅内血肿:主要原因有误栓引流静脉与静脉窦,过渡灌注综合征,导管粘住病灶,拔管时牵拉损伤,血管痉挛而强行拔管。预防措施:栓塞剂浓度要适当,巨大病变分次栓塞。④导管断于脑血管内:多见于血管痉挛或导管粘住时强行牵拉造成。预防措施:栓塞剂浓度适当,拔管及时,导管操作要轻柔,尽量避免长时间反复刺激供血动脉。拔管困难时,可以皮下埋管。

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